Inschrijven – Huisartsenpraktijk Oldemarkt – Oldemarkt

Welkom op de praktijksite

Op deze website vindt u alle informatie over de Huisartsenpraktijk Oldemarkt: wie wij zijn en wat we doen, de openingstijden, informatie over de ANW-zorg (avond- nacht- weekend) via de Dokterswacht Friesland (DWF), uitleg over de verschillende services die we bieden, diverse invulformulieren etc.

Huisartsenpraktijk Oldemarkt
De Klokkemaat 2 8375HC Oldemarkt

Inschrijven

In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig. We verzoeken u dan ook om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Indien u meerdere gezinsleden wilt inschrijven dient u voor ieder gezinslid apart het inschrijfformulier te doorlopen.

Stelt u een kennismakingsgesprek met de huisarts op prijs, neem dan gerust contact op met onze praktijk. Onze assistente plant graag een afspraak voor u in.

Toestemming

Het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners is van groot belang om een goede behandeling te kunnen geven, bijvoorbeeld in acute situaties. Deze gegevensuitwisseling vindt echter alleen plaats indien u daar nadrukkelijk toestemming voor heeft gegeven. U kunt uw toestemming online regelen via www.ikgeeftoestemming.nl of door een formulier in te vullen bij ons op de praktijk.

Identificatie

In de zorg geldt een identificatieplicht: iedereen die medische zorg ontvangt moet zich kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs). Als zorgverlener moeten wij aantonen dat aan deze plicht is voldaan. Daarom leggen wij soort en nummer van uw identiteitsbewijs vast in onze administratie.

Wij vragen u dan ook bij uw eerste bezoek aan de praktijk een geldig identiteitsbewijs mee te nemen om uw identificatie vast te leggen. Kinderen tot 12 jaar kunnen door de ouders geïdentificeerd worden. Kinderen van 12 tot en met 16 jaar kunnen samen met de ouder komen, kinderen vanaf 16 jaar en ouder dienen zelf naar de praktijk te komen om zich te identificeren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Oldemarkt
De Klokkemaat 2
8375HC Oldemarkt

Toestemming

Datum van tekenen: 21-06-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord